徐州城乡居民医保门诊特定项目准入标准通知

徐州城乡居民医保门诊特定项目准入标准通知

各县（市）、铜山区、贾汪区人力资源和社会保障局、卫生和计划生育委员会，各有关单位：

一、门诊特定项目范围

（一）恶性肿瘤患者放疗、化疗、介入治疗；

（二）尿毒症患者透析；

（三）器官移植患者的抗排异治疗（包括肾、肺、肝、心移植,需长期服用抗排异药物）；

（四）血友病；

（五）白血病；

（六）难治性肾病；

（七）系统性红斑狼疮；

（八）重型β-地中海贫血；

（九）恶性淋巴瘤；

（十）再生障碍性贫血；

（十一）慢性活动性肝炎；

（十二）肝硬化失代偿；

（十三）慢性肾功能不全（非透析治疗）；

（十四）肝豆状核变性；

（十五）重症精神病；

（十六）巩固期精神病。

二、参保人员需通过各统筹区医保经办机构委托的医疗机构鉴定或者组织的集中鉴定，并报各统筹区医保经办机构审核后，方可享受门特待遇。

三、参与鉴定的医疗机构及鉴定医师，应严格按照本通知和《关于下发徐州市城镇职工基本医疗保险部分门诊慢性病和门诊特定项目鉴定细则的通知》（徐医管发〔2017〕34号）要求开展门特项目鉴定工作。

四、徐州市城镇职工基本医疗保险门诊特定项目准入标准参照本通知执行。

五、本通知自2018年1月1日起执行。

徐州市城乡居民基本医疗保险门诊特定项目准入标准

门诊特定项目准入原则：①已经确诊；②诊断标准与处置指征比较明确；③病情相对稳定，适合坚持在门诊治疗；④病程和治疗周期较长，需连续治疗或者长期服药。

以下各病种在符合上述准入原则的基础上，同时符合以下具体标准：

一、尿毒症透析

依据中国社会保险学会医疗保险分会对城镇职工基本医疗保险制度的实证分析，对血液透析收治标准做如下具体规定。

（一）有慢性肾脏疾病史资料，提供肾脏彩超；

（二）近期三个月内检查肾小球滤过率（或肌酐清除率）：一般病人肌酐清除率（简称Ccr）降至10ml/min左右时即应开始进行血液透析。糖尿病病人宜适当提早，当Ccr小于15ml/min左右时开始进行血液透析；

（三）其他参考指标为：

1.血尿素氮≥28.6mmol/l（80mg/dl）；

2.血肌酐≥707mmol/l；

3.高血钾≥6.5mmol/l；

4. 代谢性酸中毒HCO3-≤13mmol/l；

5. 有明显水潴留体征（严重浮肿，血压升高及充心性心力衰竭）。

必须具备第（一）项及第（二）、（三）项其中一项者可确定。

二、器官移植抗排异

（一）有器官移植手术史（心、肝、肾、肺）；提供完整病史及检查资料，包括出院记录、手术记录、服用抗排异药物记录、血药浓度报告（专家查看患者手术切口）；

（二）临床表现：体温升高，尿量减少，体重增加，关节肌肉酸痛，移植肾肿大，压痛，血压增高；

（三）血肌酐值升高和肌酐清除率下降（血肌酐增高25％或26.4-44.0 umol/L）;淋巴因子监测：T淋巴细胞亚群监测；

（四）血药环孢素浓度测定；

（五）影像学检查（彩超、CT、MRI）；

（六）细针穿刺抽吸细胞学检查（FNAB）。

必须具体第（一）项，同时结合（二）、（三）、（四）、（五）、（六）项综合判断。

三、恶性肿瘤放疗、化疗、介入治疗

（一）有明确的恶性肿瘤病史，有病理组织学或骨髓细胞形态学确诊的恶性肿瘤资料；

（二）有诊断价值的影像学资料、内镜资料及肿瘤标志物检查报告；

（三）近期影像学或病理组织学证明复发或转移者；

（四）肿瘤明确诊断后一年内需放疗、化疗、介入治疗者（不包括放疗、化疗、介入治疗结束者）；

（五）半年内放疗、化疗、介入治疗记录至少2次。

四、血友病

（一）血友病A

1. 临床表现

（1）男性患者，有或无家族史。有家庭史者符合性联隐性遗传规律。女性纯合子型可发生，极少见；

（2）关节、肌肉、深部组织出血，可自发。一般有行走过久、活动用力过强、手术（包括拔除等小手术）史。关节反复出血引起关节畸形，深部组织反复出血引起假肿瘤（血囊肿）。

2. 实验室检查

（1）凝血时间（试管法）重型延长;中型可正常；轻型、亚临床型正常；

（2）活化部分凝血活酶时间（APTT）重型明显延长，能被正常新鲜及吸附血浆纠正，轻型稍延长或正常，亚临床型正常；

（3）血小板计数、出血时间、血块收缩正常；

（4）凝血酶原时间（PT）正常；

（5）因子VIII促凝活性（FVIII:C）减少或极少；

（6）血管性血友病因子抗原（vWF:Ag）正常，VIII:C/ vWF:Ag明显降低。

3. 严重程度分型

4. 排除因子VIII抗体所致获得性血友病A(获得性因子VIII缺乏症)。

其中，符合1临床表现和2实验室检查中FVIII:C减少或极少，同时符合4即可诊断。严重度分型根据3。

必须符合轻型、中型、重型标准，亚临床型不予通过。

（二）血友病B

1. 临床表现同“血友病A”。

2. 实验室检查

（1）凝血时间、血小板计数、出血时间、血块收缩及PT同血友病A；

（2）APTT延长，能被正常血清纠正，但不能被吸附血浆纠正，轻型可正常，亚临床型也正常；

（3）血浆因子IX/C测定减少或缺乏。

五、白血病

（一）急性髓系白血病准入标准：

AML的诊断标准参照WHO（2016）造血和淋巴组织肿瘤分类标准，诊断AML的外周血或骨髓原始细胞比例下限为0.200。当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学异常t（8;21）（q22；q22）、inv（16）（p13q22）或t（16；16）（p13；q22）以及t（15；17）（q22；q12）时，即使原始细胞<0.200，也应诊断为AML。

（二）急性淋巴细胞白血病准入标准：

骨髓中原始/幼稚淋巴细胞比例≥20%，符合淋系免疫分型，即可诊断为急性淋巴细胞白血病。

（三）慢性髓系白血病准入标准：

1. 诊断标准：典型的临床表现，合并Ph染色体和(或)BCR/ABL融合基因阳性即可确定诊断。

2. CML的分期：

（1）慢性期：①外周血或骨髓中原始细胞<0.10；②未达到诊断加速期或急变期的标准。

（2）加速期：符合下列任何一项：①外周血或骨髓中原始细胞占0.10-0.19；②外周血嗜碱粒细胞>0.20；③与治疗无关的持续血小板减少(PLT<100×109/L)或增高(PLT>1000×109/L)；④克隆演变；⑤进行性脾脏增大或白细胞计数增高。

（3）急变期：符合下列任何一项：①外周血或骨髓中原始细胞>0.20；②骨髓活检原始细胞聚集；③髓外原始细胞浸润。

（四）慢性淋巴细胞白血病准入标准：

血液细胞学：外周血B淋巴细胞≥5×109/L，持续3个月以上；或尽管B细胞<5×109/L，但骨髓表现为典型的CLL细胞浸润。

免疫表型：CLL典型特征为B细胞表面抗原CI)5、CDl9和CD23阳性，同时也低水平表达CD52、CD20和膜表面免疫球蛋白(sIg)，单克隆限制性地表达K或入轻链。

CD79p和FMC-7阴性或弱表达，而CD10、Cyclin D1阴性。CLL没有绝对特异性标志，因此，CLL表面标志的组合才能帮助区别CLL和其他B-LPD。

六、难治性肾病综合征

（一）确诊肾病综合征：1.大量蛋白尿(尿蛋白> 3.5 g/d)；2.低白蛋白血症(人血白蛋白< 30 g/L)；3.水肿；4.高脂血症。前两项是诊断肾病综合征的必备条件。

（二）具备第一项，且具备以下三项中一项：

1.糖皮质激素抵抗型肾病综合征：使用糖皮质激素治疗(泼尼松1 mg?kg-1?d-1或相应剂量的其他类型的糖皮质激素)8周无效；若病理类型为FSGS，患者足量激素治疗12周无效时定义为激素抵抗。

2.糖皮质激素依赖型肾病综合征：糖皮质激素治疗取得完全缓解后，于减量或停药后2周内复发，连续2次以上。

3.频繁复发型肾病综合征：糖皮质激素治疗取得完全缓解后，6个月内复发2次，12个月内复发3次或以上。

必须提供相关病史资料证明。

七、系统性红斑狼疮

2009年ACR的SLE分类标准

（一）临床标准：

1. 急性或亚急性皮肤狼疮；

2. 慢性皮肤狼疮；

3. 口腔/鼻溃疡；

4. 不留瘢痕的脱发；

5. 炎症性滑膜炎,内科医生观察到的两个或两个以上关节肿胀或伴晨僵的关节触痛；

6. 浆膜炎；

7. 神经系统异常、癫痫发作或精神症状；

8. 肾脏病变：用蛋白尿/肌酐比值(或24小时尿蛋白)算，至少500mg蛋白/24小时,或有红细胞管型；

9. 溶血性贫血；

10. 白细胞减少(至少一次<4000/mm3)或淋巴细胞减少(至少一次<1000/mm3)；

11. 至少一次血小板减少(<100,000/mm3)；

（二）免疫学标准

1. ANA高于实验室参考值范围；

2. 抗ds-DNA高于实验室参考值范围（ELISA法另外，用此法检测，需两次高于实验室参考值范围）；

3. 抗ｓｍ阳性；

4. 抗磷脂抗体；

（1）狼疮抗凝物阳性；（2）梅毒血清学试验假阳性；（3）抗心磷脂抗体-至少两倍正常值或中高滴度；（4）抗b2糖蛋白1阳性；

5. 低补体?低C3?低C4?低CH50；

6. 在无溶血性贫血者，直接coombs实验阳性。

患者如果满足下列条件至少一条，则归类于系统性红斑狼疮;1.有活检证实的狼疮肾炎，伴有ANA阳性或抗ds-DNA阳性；2.患者满足分类标准中的4条，其中包括至少一条临床标准和一条免疫学标准。

八、重型β地中海贫血

诊断标准（2010中华医学会儿科分会血液组《重型β地中海贫血的诊断和治疗指南》）

（一）临床表现：

1. 慢性进行性贫血，面色苍白、肝脾肿大、发育不良；

2. 骨骼变大、髓腔增宽。可有地贫特殊面容；

3. 铁沉着于脏器可并发含铁血黄素沉着症、心力衰竭。

（二）血液学改变：

1. 外周血血红蛋白＜60g/L，呈小细胞低色素性贫血，网织红细胞正常或增高，脾功能亢进时，白细胞和血小板减少；

2. 骨髓象呈红细胞系统增生明显活跃；

3. 红细胞渗透脆性明显降低；

4. 首诊时血红蛋白电泳显示HbF显著增高，一般达30%-90%。

（三）基因诊断：可进行检测β地贫基因缺陷的类型和位点。

九、恶性淋巴瘤

（一）经过病理和临床明确诊断的：

1. 淋巴结或者结外受累的临床症状和体征；

2. 有常规组织病理和免疫组化的检查报告证实淋巴瘤诊断；

3. 其它样本，比如血液，骨髓，脑脊液，胸腹水等经过流式细胞检查证明存在恶性克隆的淋巴细胞，符合淋巴瘤的诊断；

4. 淋巴结或者结外组织穿刺发现淋巴瘤细胞，确诊为淋巴瘤。

十、再生障碍性贫血

诊断标准（2014 中华医学会儿科分会血液学组《儿童获得性再生障碍性贫血诊疗建议》）

（一）临床表现：主要表现为贫血、出血、感染等全血细胞减少的相应临床表现。一般无肝、脾、淋巴结肿大。

（二）实验室检查

1. 血常规检查：全血三系减少，校正后的网织红细胞<1%。至少符合以下3项中的2项：①血红蛋白＜100g/L②血小板＜100*109/L③中性粒细胞绝对值＜1.5*109/L（如为两系减少则必须包含血小板减少）。

2. 骨髓穿刺检查：骨髓有核细胞增生程度活跃或减低，骨髓小粒造血细胞减少，非造血细胞（淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、肥大细胞等）比例增高；巨核细胞明显减少或缺如，红系、粒系可明显减少。

（三）除外可致全血细胞减少的其他疾病。

十一、慢性活动性肝炎

（一）有明确的慢性活动性肝炎病史，且肝功异常。

（二）病毒标志物阳性。

（三）半年内不少于两次肝功能化验，或使用核苷药物抗病毒治疗一次肝功化验，具备下列之一项者：

1. ALT>正常2倍；

2. BIL>34.2 μmol/L；

3.蛋白电泳：γ球蛋白>23%；

必须提供相关病史资料（含抗病毒治疗）证明具备第（一）、（二）项结合第（三）项综合判断。

十二、肝硬化失代偿

（一）有慢性肝病史；

（二）白球蛋白倒置、白蛋白应小于35g/L、凝血酶原时间延长，血常规检查异常；

（三）B超或CT影像学证实，肝质地硬，脾增大，门静脉>1.3cm，脾静脉>1.2cm，脾脏厚度>4cm；

（四）食道或胃底静脉曲张或腹水征（+），少数可出现肝性胸水。

必须提供相关病史资料证明具备慢性肝炎病史及上述1、2、3项综合判断。

十三、慢性肾功能不全

1. 有慢性肾脏疾病史；

2. 有肾脏排泄、分泌及调节机能减退；

3. 血PH及HCO3-降低、贫血、血小板减少；

4. 肾功能：血尿素氮＞20mmol/L,血肌酐＞180mmol/L，肌酐清除率＜50ml/min；

5. 需提供双肾彩超（双肾缩小）。

必须提供相关病史资料证明具备第1项结合第4项综合判断，第5项必备。

十四、肝豆状核变性

（一）以肌强直、肢体动作笨拙、粗大震颤、共济失调、语言不清和吞咽困难为主征，并伴有精神症状；

（二）多见少年和中青年人，发病及进展缓慢；

（三）可有角膜铜色素环及肝病的临床表现。（肝功异常）；

（四）血清铜及血浆铜等蛋白减少。

必须提供相关病史资料证明具备第（一）项结合第（二）、（四）项综合判断。

十五、重症精神病

（一）精神分裂症：包括符合中国精神障碍分类与诊断标准ICD10的各种类型。

（二）情感障碍（包括抑郁症、躁狂症、躁狂——抑郁症）：符合ICD10相关诊断标准，且具有以下三条之一者（以病史记录为准）：

1. 情感障碍并具有幻觉、妄想、思维散漫、情感淡漠、行为紊乱等精神病性症状者；

2. 重症抑郁症（包括双相障碍中的抑郁症状者）并具有精神运动性迟滞或激越、或反复出现想死念头、或有过自杀自伤行为之一者；

3. 躁狂症（包括双相障碍中的躁狂症状者）并具有冲动毁物伤人行为、或由病态行为给别人造成危险和严重不良后果者、或学习、劳动、社会交往等社会能力明显受损者。

十六、巩固期精神病

（一）包括符合中国精神障碍分类与诊断标准ICD10的各种类型；

（二）确诊为精神类疾病，经专科医院住院治疗，出院后须长期服药患者；

（三）确诊为精神类疾病，经专科医院门诊治疗三次以上，病程达半年以上，须长期服药患者；

（四）必须提供病情诊断证明和相关病史资料。

城乡居民基本医疗保险门特待遇

同时患上述两种及两种以上门特病种的参保人员，在享受一个病种统筹基金最高补助限额的基础上，按同时患上述另一统筹基金最高补助限额病种的补助额的60%进行再补助。 推荐阅读：2018徐州城乡居民医保待遇